Patienten-Information für Privat-Krankenversicherte und Beihilfe-Berechtigte

Sehr geehrter Patient!

Sie sind mit Ihrem Kind (oder sogar Sie selbst) in unsere Praxis gekommen um eine physiotherapeutische Behandlung in Anspruch zu nehmen. Wir möchten Sie daher mit dieser Information über unsere Privat-Preise informieren:

Auch im Heilmittelbereich existiert eine allgemein verbindliche Gebührenordnung (wie z. B. im ärztlichen Bereich die GoÄ = Gebührenordnung für Ärzte), die so genannte

GebüTH = Gebührenordnung für Therapeuten.

Daher müssen die Preise zwischen dem Privatpatient und seinem Therapeuten (bzw. der Praxis) frei vereinbart werden. Diese wird gemäß der Ihnen vorliegenden „Vergütungsvereinbarung“ von beiden Seiten festgelegt und fixiert. In Deutschland hat es sich bundesweit eingebürgert eine Preisbildung nach dem Vorbild der Gebührenordnung für Therapeuten in Anlehnung an die Preisgestaltung der Ärzte vorzunehmen. Dabei werden die Tarife der Ersatzkassen (VdAK) als Ausgangssatz herangezogen und mit verschiedenen Faktoren multipliziert. Die angewandten Faktoren liegen üblicherweise zwischen dem 1,8fachen (für technische Zusatzleistungen) und dem 2,3fachen Ausgangssatz (für aktive Leistungen). In Einzelfällen werden aber auch Honorare darüber hinaus vereinbart. Trotz der verbindlich gültigen Gebührenordnung (wie bei den Ärzten die GoÄ) taucht immer wieder die Frage nach der üblichen Vergütung auf. Üblich im Sinne dieses Gesetzes ist der Betrag, bzw. die Betragsspanne, die für gleiche Leistung von gleichen Berufsträgern in Rechnung gestellt wird.

Die Frage nach der üblichen Vergütung taucht also immer nur dann auf, wenn es keine Honorarvereinbarung zwischen Privatpatient und Therapeut gibt.

Der zwischen Ihnen als Patient und uns als Leistungserbringer vereinbarte Preis hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab: den Zusatzqualifikationen des Therapeuten, seiner Be-rufserfahrung / Spezialisierung, der Therapiedauer sowie den Zusatzdienstleistungen. In einem Informationsschreiben des Berufsverbandes der Physiotherapeuten (ZVK Nordverbund e.V.) in Hamburg und Schleswig-Holstein wird die Höhe der der Privatpreise daher auf den 2,3 fachen Satz festgelegt (dieses Schreiben liegt unserer Patienten-Information bei).

Eine Bestätigung für diese Höhe hat das Amtsgericht Hamburg in einem Urteil geliefert. Danach sieht das Gericht die Abrechnung von Physiotherapie zum 2,3-fachen VdAK Satz als "übliche" Vergütung in Hamburg an.

Obwohl die abrechnende physiotherapeutische Praxis keine Honorarvereinbarung mit dem Privatpatienten abgeschlossen hatte, sah das Gericht keinen Grund, die Abrechnung zu ändern: "Dass Physiotherapeuten bei der Behandlung privat versicherter Patienten üblicher-weise den 2,3-fachen Satz abrechnen, ist dem Gericht aus anderen ähnlichen Prozessen bekannt", wird das Gericht auf der Internetseite des ZVK-Nordverbundes zitiert. Das Gericht war sich so sicher, dass es nicht einmal für nötig befand, ein entsprechendes Sachverständigengutachten einzuholen. (Quelle: AG Hamburg vom 10.10.2007, AZ: 20 A C 28/07).

Immer wieder berichten uns jedoch Patienten und auch andere Angehörige der Heilberufe von privaten Krankenversicherungen, die eine Kostenerstattung für eingereichte Honorar-Rechnungen ärztlich verordneter Therapiemaßnahmen teilweise ablehnen oder schlichtweg kürzen. Die Krankenversicherungen berufen sich – unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung – darauf, dass die berechneten Behandlungshonorare nicht „angemessen“ wären. Einzelne Krankenversicherungen akzeptieren sogar nur die Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes, obgleich selbst das Bundesministerium des Inneren diese Sätze als nicht kostendeckend erachtet. Dabei verkennen die Versicherer die Rechtslage!

Die MB/KK 1976 (Musterbedingungen Krankenkasse 1976) sehen in §§ 1 Absatz 2 Satz 1 und 5 Absatz 2 MB/KK 1976 sowie in den Tarif-Bedingungen und in späteren Allgemeinen Krankenversicherungs-Bedingungen (AVB) vor, dass alle „medizinisch notwendigen Leistungen“ nach Krankenversicherungs-Vertrag erstattet werden. Viele Versicherer wollen in diese Regelung auch Kostenaspekte einfließen lassen. Dem hat der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 12.03.2003 – IV ZR 278/03 mit aller Deutlichkeit widersprochen. Der BGH führt in seiner Pressemitteilung 31/2003 zu der Entscheidung aus:

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.

Nach der mit unserer Praxis geschlossenen Honorarvereinbarung kann die Krankenversicherung nicht einwenden, die vereinbarten Honorare seien nicht „üblich“. Die Frage der Üblichkeit stellt sich in § 623 Absatz 2 BGB nur dann, wenn keine Honorarvereinbarung getroffen wurde. Ist eine Honorarvereinbarung – wie hier – geschlossen, so gilt diese vorrangig.

Reichen Sie daher Ihrem Erstattungsantrag an Ihre Krankenversicherung neben der ärztlichen Verordnung und meiner Rechnung die Vergütungsvereinbarung und diese Patienten-Information mit ein!

Da unsere Honorare dennoch deutlich unterhalb des vom OLG Karlsruhe für angemessen befundenen 2,3-fachen VdAK-Satzen liegen, rechnen wir nicht damit, dass Ihnen Erstattungsprobleme entstehen werden. Sollten diese wider Erwarten dennoch eintreten, zögern Sie nicht, uns anzusprechen!

Weitere Urteile, die unsere Auffassung untermauern und die Sie ggf. bei Ihrer privaten Krankenkasse angeben sollten finden sie unter folgenden Aktenzeichen:

  • AG Wiesbaden, 12.05.1987 (AZ: 37 Cf 87/86)
  • AG Aachen, 06.07.1987 (AZ: 7C 83/87)
  • AG Dortmund, (AZ: 126 C 566/89)
  • AG Recklinghausen, (AZ: C 569/91)
  • AG Kempen, 20.07.1993 (AZ: 11 C 365/92)
  • AG Frankfurt, 09.01.1995 (AZ: 29 C 1438/94-46)
  • AG Frankfurt, (AZ: 29 C 2784/94-81)
  • AG Hamburg, (AZ: 11 C 14/94)
  • AG Schweinfurt, 30.05.1995 (AZ: 3 C 1494/94)
  • LG Würzburg, 13.02.2002 (AZ: 42 S 1364/01)
  • LG Frankfurt, 20.03.2002 (AZ: 2-1 S 124/01)
  • LG Landshut, 05.07.2002 (AZ: 12 S 3017/01)
  • LG Köln, 20.07.2005 (AZ: 26 O 225/04)
  • AG Essen, 03.02.2006 (AZ: 20 C 289/04)
  • OLG Köln, 26.04.2006: (AZ: 5 U 147/05)
  • LG Düsseldorf, 04.05.05 (AZ: 12 O 192/04)
  • OLG Düsseldorf, 18.05.2006 (AZ: I-6 U 116/05)
  • AG Hamburg, 10.10.2007 (20 A C 28/07)

Mit diesen Urteilen konfrontiert, entgegnen viele private Krankenversicherer, dass es auch anders lautende Urteile gäbe. Diese Urteile sind – soweit mir bekannt – ausschließlich auf der Amtsgerichtsebene gesprochen worden und keinesfalls dazu geeignet, die Rechtsprechung eines Oberlandesgerichtes oder gar den Bundesgerichtshofes außer Kraft zu setzen.

In der Regel sollte ein Zweizeiler Ihres Anwaltes an Ihre Versicherungsgesellschaft genügen, diese zur vollen Erstattung zu veranlassen, sofern sich das Ihnen berechnete Behandlungshonorar in einem angemessenen Rahmen bewegt und nicht über den 2,3-fachen VdAK-Satz hinausgeht!

Wir wünschen Ihnen viel Erfolg in der Behandlung! Weitere Infos finden Sie… …auf meiner Internetseite

www.therapiefuerkinder.de > Service > Privatpatienten

oder …auf der Web-Seite www.privatpreise.de